10.02.2016 11:22

 

Diabetul zaharat este o boală cronică, fiind cauzată atât de factori ereditari cât și de factori de mediu. El reprezintă un grup de tulburări metabolice caracterizate prin hiperglicemie rezultată din defecte ale secreției de insulină, ale acțiunii insulinei de ex. insulinorezistența sau ale ambelor.

Printre complicațiile cronice serioase și costisitoare ale diabetului numărăm boala cardiacă, insuficiența renală, retinopatia diabetică pînă la orbire, respectiv complicațiile de la nivelul piciorului cu cea mai mare pondere.

Piciorul diabetic reprezintă infecția, ulcerația și/sau destrucția țesuturilor profunde, asociată cu anomalii neurologice, cu boala vasculară periferică în diferite grade la nivelul membrelor inferioare. Fiecare dintre noi are deformări anatomice la nivelul picioarelor, care cu timpul devin și mai accentuate. Apar punctele de presiune unde țesuturile o sa fie expuse la presiuni repetate, viitoarele ulcerații. Din cauza neuropatiei diabetice pacientul nu simte durerea cauzată de traumele repetate zilnice, motiv pentru care de multe ori ulcerul poate fi prezent de mult timp fără nici un semn foarte caracteristic. Ulcerul și amputația reprezintă rezultatul advers major al problemelor piciorului diabetic: 40–70% dintre amputațiile membrelor inferioare au drept cauză diabetul.

Factorii de risc ai piciorului diabetic trebuie diferențiate în factori legați de neuropatia periferică și boala vasculară periferică. Fiecare poate cauza ulcer la nivelul piciorului respectiv amputație. Mai putem aminti încălțămintea nepotrivită, igiena precară, tratamentele băbești efectuate acasă de pacient, pedichiura incorectă, agresivă care creează porți de intrare pentru germeni patogeni. În România (și nu numai) alegem pantofii absolut haotic, după moda momentului, fără să ne gândim la efectele aduse asupra picioarelor. Nici vânzătorii din magazinele de pantofi nu sunt pregătite să ne ofere un suport oarecare în alegerea unui pantof mai sănătos și potrivit unei activități fizice. Obișnuim să purtăm același pantof, tălpic sau orteză mai mulți ani la rând, fără să știm că durata de viață a unei orteze este de 6 luni, după care se deformează și nu mai este funcțional sau este chiar dăunător. Dacă pacientul are o greutate corporală mai mare, această perioadă este chiar mai scurtă.

Leziunile piciorului diabetic rezultă din combinația a doi sau mai mulți factori de risc, care acționează concomitent. În neuropatia diabetică toate fibrele (senzoriale, motorii și autonome) sunt afectate.

• Neuropatia senzitivă se asociază cu pierderea simțului dureros, termic, proprioceptiv și cel la presiune. Astfel, traumele sunt percepute mai puțin sau chiar deloc, pacientul neluând în seamă pericolul la ce se expune. În unele cazuri, pacientul resimte durere cu caracter de arsură sau înțepătură, parestezii, senzație de cald sau rece, hiperestezie, toate cu exacerbare nocturnă.
• Neuropatia motorie produce atrofia musculaturii intrinseci a piciorului, ducând la deformarea în flexie a degetelor și la modificarea mersului. Deformările duc la apariția unor arii de presiune crescute, ca de exemplu la nivelul capului metetarsienelor sau degetelor.
• Neuropatia autonomă produce scăderea sau absența sudorației, care are ca rezultat tegumente uscate, cu fisuri sau crăpături. În plus, fluxul sanguin în șunturile arterio-venoase este crescut, piciorul devenind cald, uneori edemațiat, cu venele dorsale destinse. De aceea, un picior cald însă fără sensibilitate este foarte probabil un picior „la mare risc”. Din această cauză, neuropatia nu poate fi diagnosticată doar prin anamneză, examenul neurologic amănunțit al piciorului fiind obligatoriu la fiecare control în cabinetele de diabet.

Boala vasculară periferică (BVP) producând insuficiență arterială, este cel mai important factor legat de rezultatul final al ulcerului piciorului diabetic. La pacienții diabetici, ateroscleroza și scleroza mediei sunt cele mai comune boli arteriale. Ateroscleroza determină ischemie prin îngustare și blocaj.

Scleroza mediei (scleroza Moenckeberg) reprezintă calcificarea tunicii medii arteriale, determinând un conduct rigid fără îngustarea lumenului. De aceea, nu produce ischemie, însă acest tub rigid interferează indirect cu măsurarea presiunii arteriale. În final, microangiopatia nu poate fi acceptată drept cauza primară a ulcerației. BVP poate fi recunoscută adesea prin examinare clinică simplă: culoarea și temperatura tegumentelor, palparea pulsului arterelor periferice, măsurarea indicelui gleznă-braț. Probabilitatea vindecării unui ulcer la nivelul piciorului poate fi evaluată prin teste vasculare noninvazive (ecografie Doppler, indice gleznă –braț). Valorile TA măsurate la nivelul gleznei sau degetelor pot fi fals crescute din cauza unei scleroze a mediei. Durerea de repaus cauzată de ischemie poate fi absentă la pacienții diabetici, probabil prin neuropatie periferică. Tratamentul conservator al BVP implică un program de mers (dacă nu există ulcer sau necroză), purtarea încălțămintei adecvate, abandonarea fumatului și tratamentul adecvat al diabetului, al hipertensiunii arteriale și a dislipidemiei. Tratamentul chirurgical al BVP constă în proceduri de revascularizare (by-pass, trombarterectomie sau angioplastia) sau amputație (cangrenă, infecția și ulcerul care nu se vindecă).

Ulcerul piciorului este determinat de numeroși factori. Sexul masculin este asociat cu riscul crescut de ulcer. Există un acord general că factorul de risc cel mai important pentru dezvoltarea ulcerului piciorului este prezența neuropatiei periferice senzoriale și motorii, prevalența estimată a neuropatiei variind între 30% și 70%.

Ulcerație neuropată tipică (sursă: drweather)

Factorii care determină apariția ulcerului piciorului sunt:

• Ulcer/amputație anterioară
• Neuropatie senzorială/motorie
• Trauma: încălțăminte nepotrivită, umblatul desculț, căderi/accidente, obiecte în încălțăminte
• Factori biomecanici: mobilitate articulară redusă, proeminențe osoase, deformarea piciorului/osteoartropatia, bătăturile (hiperkeratoza)
• BVP
• Statusul socioeconomic: nivel de trai scăzut, acces redus la îngrijirea medicală, lipsa complianței/neglijență, educație scăzută

Deformarea piciorului „degete în ciocan” (sursă: Cronica Română)

Cum prevenim problemele piciorului?

1. Inspectarea și examinarea regulată a picioarelor și încălțămintei: toți pacienții cu diabet trebuie să fie examinați cel puțin o dată pe an pentru problemele potențiale ale piciorului, iar acei pacienți cu factori de risc demonstrați trebuie să fie examinați mai des.
2. Identificarea piciorului „la risc” realizată prin anamneză și examen clinic.
3. Educația pacientului și a familiei:
   • inspecția zilnică a picioarelor, inclusiv interdigital (oglindă);
   • dacă pacientul nu poate să-și inspecteze picioarele (tulburări de vedere), altcineva trebuie să o facă în locul lui;
   • igienă zilnică cu spălarea picioarelor, cu uscare atentă, mai ales interdigital;
   • temperatura apei trebuie să fie întotdeauna sub 37 grade;
   • evitarea mersului desculț înăuntru sau în afara casei sau purtarea încălțămintei fără ciorapi;
   • nu se vor folosi agenți chimici sau plasturi pentru îndepărtarea bătăturilor sau a verucilor, acestea vor fi îndepărtate de un cadru medical;
   • încălțămintea purtată să fie inspectată și palpată în interior;
   • atenție le pacienții cu acuitatea vizuală scazută, acesta nu trebuie să-și trateze singur picioarele (de ex. unghiile);
   • pe pielea uscată trebuie aplicate creme cu conținut de uree 10% recomandate de specialist sau de podiatru;
   • șosetele trebuie schimbate zilnic, trebuie să fie din bumbac pentru a absorbi transpirația, trebuie să fie fără cusătură, de preferat de culoare deschisă;
   • unghiile trebuie tăiate drept;
   • picioarele să fie examinate regulat de un specialist;
   • pacientul trebuie să informeze specialistul dacă i-a apărut vreo leziune la nivelul picioarelor;
   • să nu folofească local sursă de căldură directă (ex. sobă) sau apă cu gheață pe picior;
   • urmărirea unui tratament de specialitate pentru neuropatie diabetică;
   • și nu în ultimul rînd, menținerea valorilor glicemice în limite normale cu respectarea dietei și a tratamentului prescris.
4. Purtarea încălțămintei potrivite: pantoful nu trebuie să fie prea strâmt sau prea larg, încălțămintea trebuie probată în picioare, de preferat la sfârșitul zilei. Pacientul trebuie să verifice ca pantoful să nu aibă cusături sau proeminențe din interior.
5. Tratamentul patologiei nonulcerative prin proceduri podiatrice: tratarea calusului excesiv ( bătături), a patologiei unghiilor (onicomicoze, unghii încarnate) și tegumentului (infecții fungice și microbiene). De multe ori pacienții se tratează singur acasă sau prin pedichuriste care nu știu la ce riscuri expun pacientul prin această procedură. Și din păcate, de multe ori sub calus poate prezent deja o ulcerație care nici nu se observă în timp dacă nu este îndepărtat calusul. Este absolut necesar purtarea ortezelor de către pacienții care au deformări ale picioarelor prescris de un medic. Cu un tălpic sau orteză greșit ales poate să creeze deformări și mai grave ale piciorului.

Încălțăminte specială (sursă: Ortopedica)

Podiatria este o specialitate nouă în România și în premieră la Cluj, momentan recunoscută la nivel mondial în 19 țări. În aceste state își desfășoară activitatea peste 100 000 de podiatrii, un ajutor real în tratamentul pacientului cu diabet. Podiatrul trebuie să fie prezent în cardul unei echipe multidisciplinare. Activitatea sa constă în aprecierea factorilor de risc de la nivelul picioarelor, evaluarea încălțăminti și oferirea recomandărilor referitoare la încălțăminte, oferirea tratamentului de prevenire a piciorului diabetic și a tratamentelor specific piciorului diabetic. De asemenea în activitatea specialistului în podiatrie intră și realizarea operațiunilor de debridare a ulcerațiilor, tratamentul infecțiilor și a ulcerațiilor sub îndrumarea unui medic, realizarea tratamentelor conservative, de aplicare de pansamente specifice și speciale precum și îndrumarea pacienților către alte specialități medicale.

Ce valoare au picioarele noastre?

De multe ori, când dorim cu adevărat ceva, obișnuim să zicem că: „aș da un membru pentru a primi ceea ce doresc.” Eu aș inversa problema: ce ar da un pacient cu picior diabetic să fie salvat piciorul de la amputație?